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VorwortEine Krankenversicherung erstattet für den Versicherten die Kosten (voll oder teilweise) für Behandlung nach Unfällen, bei Erkrankungen und bei Mutterschaft. Sie ist Teil des Gesundheits- und in vielen Ländern auch des Sozialversicherungssystems. In einigen Ländern kommen neben finanziellen Leistungen auch Sachleistungen hinzu. Ob die Folgekosten von Unfällen von der Krankenversicherung oder einer speziellen Unfallversicherung übernommen werden, ist ebenfalls länderspezifisch geregelt. In Deutschland gibt es zwei Arten von Krankenversicherungen:
Grundsätzliche Unterschiede sind: Bei der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Beitragssatz auf Basis weitgehend staatlich festgelegter Leistungen kalkuliert, nicht risiko-, sondern einkommensabhängig, beinhaltet eine Umverteilungskomponente, die die Bezieher mittlerer Einkommen zu Gunsten geringer Verdienender oder beitragsfrei Versicherter (z.B. Familienmitglieder) belastet, umlagefinanziert (d. h. es werden keine (Alters-)Rückstellungen für die höheren Kosten älterer Versicherter gebildet), nicht demographiegesichert (d. h. die Alterung der Bevölkerung führt zu tendenziell immer höheren Beitragssätzen). In der Privaten Krankenversicherung ist die Versicherungsprämie auf Basis individuell zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung vereinbarter Leistungen kalkuliert, risikobezogen und einkommensunabhängig, rücklagebildend (d. h. vorhersehbare Kostensteigerungen durch die Altersentwicklung innerhalb einer Tarifgruppe werden durch eine Rücklagenbildung gemindert), demographiefest, da die Prämien jeweils für die versicherte Tarifgruppe berechnet werden und nur für diese risikogerechte Beiträge erhoben werden und Zahlungen erfolgen. Die Altersentwicklung wird sich auch in diesen Tarifgruppen in der Risikokalkulation niederschlagen und daher ebenso zu höheren Beiträgen führen, wie in der gesetzlichen Krankenversicherung, allerdings nicht für alle im selben Maße, tarifgruppenbezogen kalkuliert und damit vergreisungsgefährdet (d. h. sie beinhaltet nur einen Risikoausgleich innerhalb einer Tarifgruppe, aber keine Umverteilung mit weiteren Versichertengruppen im gleichen Versicherungsunternehmen). Beide Versicherungsarten verhalten sich gleich bzgl. Kostensteigerungen in der medizinischen Versorgung und der zunehmenden Langlebigkeit der Bevölkerung. Anlass und Intentionen der Zweiteilung Politisches und wirtschaftliches Handeln sind Gründe, warum es zwei getrennte Versicherungssysteme gibt. Privatversicherungen und gesetzliche Versicherungen bieten beide Vorteile, ihre Zielgruppen unterscheiden sich allerdings erheblich. Eine gesetzliche Krankenversicherung macht es möglich, dass jeder auch mit geringem Einkommen Zugang zu einer adäquaten Gesundheitsversorgung bekommt, ohne sich zu verschulden. Das ist auch aus volkswirtschaftlichen Gründen wichtig, weil ein schlechter Gesundheitsstand Produktivität und damit auch allgemeinen Wohlstand in allen Gesellschaftsschichten verringert. Die private Versicherung erlaubt Besserverdienenden eine gesundheitliche Versorgung, die über die Möglichkeiten der abgaben-/steuerfinanzierten gesetzlichen Versicherung hinausgeht, weil Einkommen hier eine geringere Rolle spielen. Das mag auf den ersten Blick ungerecht erscheinen, weil privat Versicherte damit Zugang zu einer besseren Gesundheitsversorgung haben, ist aber nur eine pragmatische Lösung für die Tatsache, dass der gleiche Versorgungsgrad für alle Versicherten unbezahlbar wäre. Alternativ wäre allerdings auch ein gleiches Leistungsniveau für alle denkbar, das eine etwas bessere Gesundheitsversorgung für die bisher gesetzlich Versicherten und eine etwas schlechtere Gesundheitsversorgung für die bisher privat Versicherten böte. Die Zweiteilung ist also nicht nur pragmatische Antwort auf einen Sachzwang, sondern durchaus ein Politikum. Gesetzliche KrankenversicherungGesetzliche Grundlagen
Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist Teil des Solidarsystems. Hier gilt Versicherungspflicht, insbesondere für:
Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit einer Freiwilligen Krankenversicherung, insbesondere für:
Sofern keine vorherige Pflichtversicherung bestand, können der gesetzlichen Krankenversicherung nicht beitreten
Seit 2005 besteht die Möglichkeit, dass Asylbewerber und Sozialhilfeempfänger Versicherungskarten zu Abrechnungszwecken von einer gewählten Krankenkasse erhalten. Dies wird aus Steuer- und nicht aus Versicherungsmitteln bezahlt. (Siehe auch § 264 des fünften Sozialgesetzbuches.) Die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen nahezu ausschließlich aus Beiträgen. Diese werden zumeist paritätisch zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern getragen. Eine Ausnahme ist hier der zum 1. Juli 2005 eingeführte Zusatzbeitrag (Beitragssatz 2005: 0,9 %), der von den Arbeitnehmern alleine getragen wird. Bis auf wenige Ausnahmen (Krankengeld) erhalten Versicherte Leistungen in Form von Sachleistungen. Hierfür erhält der Versicherte eine Krankenversicherungskarte, die 2006 durch die Gesundheitskarte abgelöst werden sollte. Deren Einführung steht allerdings wegen technischer Umsetzungsprobleme bis auf weiteres aus. Zur Entlastung der Beiträge und somit der allgemeinen Lohnnebenkosten, sowie zur Motivation eines gesunden Lebensstils gibt es Zuzahlungen. Zur Beurteilung von medizinischen Fachentscheidungen steht den Krankenkassen ein unabhängiger Ärztedienst zur Verfügung: MDK. Durch Hartz IV verlieren diejenigen Arbeitslosen ihren Anspruch auf eine Krankenversicherung ohne eigene Beitragszahlung, die keinen Anspruch auf Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe haben, weil sie nicht vermögenslos sind oder beispielsweise in einer Lebensgemeinschaft ohne Trauschein mit einem Partner leben, der ein zu hohes Einkommen oder Vermögen hat. Diese haben allerdings die Möglichkeit eine freiwillige gesetzliche Versicherung abzuschließen. Private KrankenversicherungEinkommensgrenze für Angestellte für die PKV
Bei der privaten Krankenversicherung können sich alle nicht gesetzlich Versicherungspflichtigen versichern. Dazu gehören:
In der privaten Krankenversicherung muss sich jedes Familienmitglied selbst versichern oder bei Nichtvolljährigkeit (Kinder) von einem Sorgeberechtigten versichert werden, d. h. für jedes zusätzliche Mitglied erhöht sich in der Summe der Versichertenbeitrag. Die Beitragseinstufung erfolgt individuell aufgrund von Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand für das jeweilige Versicherungsniveau. Im Allgemeinen gilt der Grundsatz: Je jünger (und gesünder) der Versicherungsnehmer ist, desto geringer ist der zu zahlende Beitrag. Wegen der allgemein längeren Lebenserwartung von Frauen und häufigeren Arztbesuchen zahlen Frauen i.d.R. höhere Beiträge als Männer. Letzteres wird sich aber in den nächsten jahren, aufgrund des Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetzes (AGG), relativieren, sodass Männer und Frauen den gleichen Beitrag zahlen müssen (Unisex-Tarif). Die Behandlungskosten eines Arztbesuches werden bei Bagatellfällen üblicherweise vom Versicherungsnehmer vorgestreckt und dann vom Versicherer erstattet. Höhere Rechnungen können gleich an den Versicherer durchgereicht werden, der seinerseits dann den Arzt bezahlt. Analog zahlt der Versicherte bei Medikamenten den tatsächlichen Preis und reicht anschließend das Rezept zur Erstattung ein. Nicht KrankenversicherteLaut Mitteilung des Statistischen Bundesamts vom Mai 2003 waren im damaligen Jahr 188.000 Bundesbürger trotz genereller Versicherungspflicht ohne jede Krankenversicherung. Damit hatte sich die Zahl seit 1995 verdoppelt. Für das Jahr 2005 wird mit einer Steigerung auf 300.000 unversicherte Bürger gerechnet. Als ein Grund dafür wird wirtschaftlicher Druck also ein Verzicht auf Krankenversicherung als Sparmaßnahme genutzt. Nicht versichert von der GKV werden z.B. auch solche Arbeitslose ohne Anspruch auf Leistungen gegen die BA, die vorher über die Eltern in einer PKV (in der Regel mit 20 v.H.) einzelvertraglich versichert waren obwohl es sich hier nur um einen „abgeleiteten“ Anspruch 'ähnlich' der Familienversicherung in der GKV handelt und dann aus der Beihilfeberechtigung herausfallen. Diese werden von der KV auch nicht in eine 'freiwillige' Versicherung übernommen. Außerdem gibt es die Gruppe der gut verdienenden, freiwillig Nichtversicherten. Sie tragen ihr Krankheitsrisiko (begrenzt auf ihre Vermögenswerte) selbst und sparen sich die Kosten für die Verwaltung und die Umverteilungskomponenten der Krankenkassen und Versicherungen. Mit der Verabschiedung der Reform der Krankenversicherung am 2. Februar 2007 in Berlin wird eine Pflichtversicherung aller Bundesbürger begründet. Hierdurch müssen Privat- und gesetzliche Krankenversicherungen jeden antragstellenden Bürger aufnehmen und können diesen nicht wegen einer gesundheitlichen Risikoprüfung ablehnen. Krankenversicherung bei BehinderungenJe nach persönlicher Situation kann es für Behinderte zu erheblichen Schwierigkeiten kommen, sich versichern zu können. Wichtig für Behinderte ist es in jedem Fall, sich umfassend zu informieren. Insbesondere wenn es um die Entscheidung „gesetzlich oder privat“ geht, kann die Situationen äußerst kompliziert werden. Dies gilt verstärkt, wenn Drittleistungen (z.B. Beihilfe für Beamte) eine wichtige Rolle spielen. Oft bleibt nur der Ausweg, sich gesetzlich zu versichern. Gesetzliche Versicherungen sind verpflichtet, Behinderte aufzunehmen. Eine private Versicherung ist direkt nach der Geburt und neuerdings auch durch so genannte Öffnungsaktionen der privaten Krankenversicherer möglich. Hier ist jedoch Vorsicht geboten, da es zu höheren Kosten und auch zu schlechteren Leistungen kommen kann. Es gibt eine spezielle Krankenversicherung, die bestimmte Versicherungsleistungen für alle Behinderungen über 50% übernimmt. Krankenversicherung im RentenalterPflichtversichterte Rentner werden automatisch Mitglieder der „Krankenversicherung der Rentner“ (KVdR). Auf die gesetzliche Rente musste dort bis 1997 der halbe Beitragssatz, danach ein je Kasse individueller Satz gezahlt werden (aufgrund des sog. Risikostrukturausgleichs). Bei zur gesetzl. Rente hinzukommenden Versorgungsbezügen wird aber für den Gesamtbetrag der volle Beitragssatz fällig. Seit 2004 sind Rentner bei Medikamenten wie alle gesetzlich Versicherten zuzahlungspflichtig. Quelle: Wikipedia |