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Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des Gesundheitssystems. Aufgaben und GliederungAufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V).80 Alle Versicherten haben den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgelegt ist. Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richten sich die Beiträge nach der finanziellen Leistungsfähigkeit des Versicherten und nicht nach seinem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus). Die gesetzlichen Aufgaben des SGB V, das die Regelungen für die gesetzliche Krankenversicherung enthält, werden von den Krankenkassen wahrgenommen. Man unterscheidet zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen der GKV:
Die Gesamtzahl der gesetzlichen Krankenkassen belief sich 1991 auf 1.209. Sie hat sich stetig verringert. Anfang 2007 gab es in der BRD nur noch 242 gesetzliche Krankenkassen. Diese Gliederung geht auf die früher bestehenden Selbsthilfeeinrichtungen zurück, die in das GKV-System einbezogen wurden. Die Unterscheidung in primäre Krankenkassen und Ersatzkassen ist durch das Gesundheitsstrukturgesetz, das 1996 in Kraft trat und mit dem alle Krankenkassen leistungsrechtlich auf eine Ebene gestellt wurden, bedeutungslos geworden. Seitdem kann jeder Bürger, der nicht privat krankenversichert ist, einer (geöffneten) Krankenkasse seiner Wahl beitreten. Wählbar sind die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jede Ersatzkasse, die für den Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist, die BKK oder IKK des Betriebs, dem der Wahlberechtigte angehört, jede geöffnete BKK/IKK, die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienmitversicherung bestand oder die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist. GrundprinzipienDer Versichertenkreis wird (wie bei den anderen Sozialversicherungszweigen auch) kraft Gesetzes bestimmt (Pflichtversicherung). Ein konstitutives Element der GKV ist das Solidaritätsprinzip: Dieses kommt dadurch zum Ausdruck, dass die Beiträge (anders als bei privaten Krankenversicherungen) nicht in Abhängigkeit vom individuellen Risiko, sondern entsprechend der finanziellen Leistungskraft des einzelnen Versicherten erhoben werden. Leistungen erhält der Versicherte jedoch (mit Ausnahme des Krankengeldes) beitragsunabhängig. Außerdem sind Familienangehörige, soweit ihr eigenes Einkommen nicht gewisse Grenzen überschreitet, kostenlos mitversichert. Auf diese Weise findet ein Transfer statt vor allem zwischen Gesunden und Kranken, Jungen und Alten, Besserverdienenden und Niedrigverdienenden sowie Kinderlosen und Kinderreichen. Die Mitgliedsbeiträge werden prozentual zum jeweiligen Bruttoeinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben. Das GKV-System funktioniert nach dem Umlageverfahren, die laufenden Ausgaben müssen also durch die jeweils laufenden Einnahmen gedeckt werden. Der Einzelne erhält im Krankheitsfall unmittelbar Sachleistungen, ohne dass er gegenüber den Leistungserbringern direkte Zahlungen zu leisten hat. Dies wird als Sachleistungsprinzip bezeichnet. Das Sachleistungsprinzip wird allerdings durchbrochen von Zuzahlungen. Der Leistungskatalog der GKV ist relativ umfangreich im Vergleich zu Staaten wie Schweiz, USA oder Niederlande. Das Zusammenwirken von Versicherten, Krankenkassen, Krankenhäusern, (Zahn-)Ärzten bzw. deren Vereinigungen auf Bundes- und Landesebene ist durch das Prinzip der Selbstverwaltung geprägt. Dieses soll allen Beteiligten die Mitwirkung an der Ausgestaltung der Gesundheitssicherung ermöglichen. Die starke Positionierung intermediärer Instanzen, wie die Verbände der Krankenkassen und Leistungserbringer, ist dabei ein besonderes Merkmal des deutschen Gesundheitssystems. Leistungen der gesetzlichen KrankenversicherungDie Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Sozialgesetzbuch festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:
Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung leisten die Versicherten Eigenanteile und Zuzahlungen. Die Zuzahlung beträgt grundsätzlich 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €, keinesfalls aber mehr als die Kosten des Mittels. Bei stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 € fällig, für maximal 28 Kalendertage im Jahr. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten zuzüglich einer Gebühr von 10 € je Verordnung. Bei ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung ist eine Praxisgebühr von 10 € je Quartal zu entrichten. Insgesamt werden Zuzahlungen maximal bis zur persönlichen Belastungsgrenze (in der Regel 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken 1 %) fällig. Darüber hinausgehende Beträge erstatten die Krankenkassen auf Antrag. Die Beiträge wie die gesamten Gesundheitskosten steigen trotz Maßnahmen zur Beitragsstabilisierung bzw. Leistungsminderung (u. a. Zuzahlungen zu Medikamenten und finanzielle Selbstbeteiligung am Krankenhausaufenthalt), und nach Studien könnten die Beiträge zu gesetzlichen Krankenkassen (GKV) von heute (2006) etwa 14,3 % auf bis zu 25 % der Löhne und Gehälter bis zum Jahr 2030 steigen. Finanzierung und KostenNichtselbstständige TätigkeitDie Krankenkassen finanzieren sich hauptsächlich aus den Beiträgen der Versicherten und Arbeitgeber. Sonstige Einnahmen spielen nur eine untergeordnete Rolle. Die einzelnen Krankenkassen legen ihre Beitragssätze autonom in ihrer jeweiligen Satzung fest. Sie betragen derzeit etwa 12-16 % des sozialversicherungspflichtigen Einkommens. Den Beitrag zur gesetzlichen Krankenkassen teilten sich bis Juni 2005 der Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu gleichen Teilen: Bei einem Beitragssatz von beispielsweise 14,0 % bezahlte der Arbeitnehmer davon die Hälfte (7,0 %) von seinem Bruttoeinkommen. Ab 1. Juli 2005 muss der Versicherte 0,9 Prozentpunkte mehr Krankenkassenbeitrag bezahlen. Im Gegenzug müssen die gesetzlichen Kassen ihre Beiträge ebenfalls ab Juli um 0,9 Prozentpunkte senken. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen dann jeweils 0,45 Prozentpunkte weniger Beiträge. So entsteht für den Arbeitnehmer künftig eine Mehrbelastung von insgesamt 0,45 Prozentpunkten. Der Staat gab die jahrzehntelange paritätische Finanzierung dieses Postens der Lohnnebenkosten auf, damit Krankenkassen höhere Beiträge erhalten können (Finanzierung der Ausgaben) und Arbeitgeber nicht weiter mit steigenden Sozialabgaben belastet werden. Beiträge müssen nur bis zur sogenannten Beitragsbemessungsgrenze (BBG) entrichtet werden. Liegt das Einkommen des Versicherten darüber, fällt für den übersteigenden Anteil des Einkommens kein Beitrag an. Die Krankenkassen haben in der Regel keine Kontrolle, wie viel Beitrag ein einzelnes pflichtversichertes Mitglied bezahlt, da der Arbeitgeber die Beiträge für alle Mitarbeiter, die in der gleichen Kasse sind, in einer Summe an die Krankenkasse bezahlt. Diese vereinfachte Verfahrensweise ist deshalb möglich, weil in der gesetzlichen Krankenversicherung kein Zusammenhang zwischen Leistungsanspruch und Beitragshöhe besteht (Solidaritätsprinzip). Diese Überweisung wird im Rahmen einer Betriebsprüfung durch die Prüfer der Rentenversicherung geprüft. Durch das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene „Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung“ (Beitragssatzsicherungsgesetz) ist die Beitragsbemessungsgrenze der Kranken- und Pflegeversicherung von der Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung abgekoppelt worden. Vielmehr ist sie ab 2003 an die nach § 6 Abs. 7 SGB V geltende besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze (diese ist entscheidend bei der Frage, ob jemand die Möglichkeit hat, sich privat zu versichern, Näheres siehe unten im Abschnitt „Versichertenstruktur“) angebunden (§ 223 Abs. 3 SGB V). Sie wird auch alljährlich entsprechend dieser besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze dynamisiert. Die Beitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung beträgt für die Jahre 2006 und 2007 bundeseinheitlich 42.750 € (3.562,50 € pro Monat). Die Jahresarbeitsentgeltgrenze beträgt für die Jahre 2006 und 2007 bundeseinheitlich 47.250 € (3.937,50 € pro Monat). Gesetzlich Versicherte müssen seit dem 1. Januar 2004 den vollen Krankenversicherungsbeitrag für ihre Betriebsrenten bzw. Pensionen selbst leisten. Bis dahin wurde hierfür der halbe Beitragssatz veranschlagt (Folge der Gesundheitsreform 2003). Selbständige TätigkeitWährend bei Angestellten das Bruttoeinkommen der Maßstab ist, wird bei Selbstständigen zunächst einmal unterstellt, dass ihre Monatseinnahmen die Beitragsbemessungsgrenze übersteigen. Wer der Kasse ein geringeres Einkommen nachweisen kann (bspw. durch Kontoauszüge oder die Einkommenssteuer-Vorauszahlungen), erhält einen angepassten Beitrag: Für sonstige freiwillige Mitglieder (z. B. Arbeitslose ohne Einkünfte und Ansprüche auf Unterstützung; Studierende nach dem Erststudium oder nach qualifizierendem Berufsabschluss) werden Mindesteinnahmen von 816,67 € und ein absoluter Mindestbeitrag von 115,97 € angenommen. Als versicherungspflichtige Einnahmen gelten bei freiwilligen Mitgliedern nicht nur die Einkünfte aus selbstständiger Arbeit, sondern sämtliche Einkunftsarten des EStG und sogar das Überbrückungsgeld, das bei der Rentenversicherung nicht mitgerechnet wird. Nach Ermessen bzw. je nach Satzung der konkreten Kasse können auch steuerfreie Nacht-, Sonn- und Feiertagszuschläge für arbeitende, freiwillig Versicherte (z. B. Promotionsstudierende) in die Beitragsberechnung einfließen und damit deutlich höhere Beiträge zu Folge haben als bei simplen Arbeitnehmerverhältnissen. Wird neben der sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit eine weitere selbstständig in Teilzeit ausgeübt, so ändert sich nichts am Beitrag, solange Einkünfte und Umfang nicht die Haupttätigkeit übersteigen. ArzneimittelkostenDie Arzneimittelkosten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) stiegen von 1991 bis 2005 um etwa 60 % an, obwohl die Anzahl der Verordnungen in diesem Zeitraum um etwa 40 % zurückging. VerwaltungskostenDie jährlichen Verwaltungskosten der GKV betrugen: 1992: 106 €/Mitglied1994: 118 €/Mitglied 1996: 129 €/Mitglied 1998: 135 €/Mitglied 2000: 143 €/Mitglied 2002: 157 €/Mitglied 2003: 161,67 €/Mitglied 2004: 160,28 €/Mitglied 2005: 159,69 €/Mitglied Die Leistungsbearbeitungskosten sind darin enthalten. In der PKV werden diese Kosten als Schadensabwicklungskosten zu den Leistungsausgaben gezählt und nicht getrennt ausgewiesen. VersichertenstrukturEtwa 85 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind bei einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Stand 1. Juli 2006 Gesamtzahl: 70,2 Millionen; das entspricht 85 % der BevölkerungPflichtmitglieder: 28,6 Millionen Kostenfrei mitversicherte Familienangehörige: 20,0 Millionen Rentner: 16,9 Millionen freiwillig versichert: 4,8 Millionen (Quelle: BMGS) Davon sind ein Viertel i. d. R. nicht mehr erwerbstätige Rentner, das gilt auch für die Höhe ihrer Beiträge zur Versicherung. Die Leistungen der GKV gehen aber zur Hälfte in die medizinische Versorgung von Rentnern. Das ist die Konsequenz des Solidarprinzips, das für gesund/krank, jung/alt gleichermaßen gilt. Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen ist in den vergangenen Jahren deutlich rückläufig. 1991 gab es noch mehr als 1.200, am 1. Januar 2006 noch 253 gesetzliche Krankenkassen, davon 199 Betriebskrankenkassen. Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen soll nach Ankündigung der Bundesregierung im Juni 2006 im Rahmen der Gesundheitsreform weiter reduziert werden und von bestimmten Mindestgrößen der Mitgliederzahlen abhängig werden. Die Versicherungspflicht zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ist bei Arbeitnehmern abhängig vom Einkommen (Selbständige und Beamte sind keine Arbeitnehmer im Sinne des Sozialgesetzbuches und daher nicht versicherungspflichtig). Bei einem Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze kann ein Arbeitnehmer als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert bleiben, einen Versicherungsvertrag bei einem Anbieter für private Krankenversicherungen abschließen oder theoretisch auch gar nicht krankenversichert sein, wobei dies wegen des hohen finanziellen Risikos in der Praxis kaum vorkommt. Die Versicherungspflichtgrenze beträgt im Jahr 2006 47.250,00 € (3.937,50 € pro Monat). Für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2002 (40.500 €) versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze 2006 42.300 € (§ 6 Abs. 7 SGB V). Daraus ergeben sich folgende Konsequenzen: Diese Regelungen gelten für das gesamte Bundesgebiet, also im Rechtskreis West und Ost. Man kann in der gesetzlichen Krankenversicherung auf folgende Arten versichert sein: Besondere Personenkreise können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen (z. B. privat krankenversicherte Studenten). Wechsel der Krankenkasse und Unterschiede zur PKVNach den Bestimmungen des Gesundheitsstrukturgesetzes kann jeder Versicherte zwischen den gesetzlichen Krankenkassen frei wählen. Allerdings muss man mindestens 18 Monate in einer Krankenkasse sein, um kündigen zu können. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate nach Ablauf des Monats, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet. Wenn allerdings die Krankenkasse ihren Beitrag erhöht, so besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob die Beitragserhöhung im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist (siehe Urteil des Bundessozialgerichts vom 2. Dezember 2004 Az. B12 KR 23/04 R u. a.). Die Private Krankenversicherung (PKV) ist grundlegend anders strukturiert als die Gesetzliche Krankenversicherung. Folgende Unterschiede sind zu beachten: ReformvorhabenDas deutsche GKV-System befindet sich in einer sich zunehmend verschärfenden Finanzierungskrise. Die Gründe hierfür liegen im Wesentlichen darin, dass unter Rahmenbedingungen wie entsprechend überproportionale Ausgabensteigerungen im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt oder entsprechende Leistungskürzungen unvermeidlich sind, will man die Arbeitsentgeltgrenzen anheben und somit mehr Gutverdienende zur Mitfinanzierung des Solidarsystems zwingen. Um die chronische Unterfinanzierung zu mildern bzw. zu beseitigen, gibt es verschiedene Reform-, Verbesserungs- und Änderungsvorschläge. Unter anderem: Quelle: Wikipedia |